國家醫(yī)保局成立三年多以來，已累計追回醫(yī)保基金約506億元。在打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢下，騙保手法方式更多由顯性轉向隱性，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。

2021年12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發(fā)布了《醫(yī)保基金監(jiān)管藍皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告(2021)》(下稱“藍皮書”)，這是我國首部基本醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理方面的專題報告。

藍皮書稱，近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法制建設等方面取得了很大成效，也積累了豐富的經驗，但是在新形勢下仍然存在著“發(fā)現難，認定難，根治難”等問題，需要持續(xù)加強監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式。

騙保從臺上轉入“地下”

中國社會科學院經濟研究所研究員王震在藍皮書發(fā)布會上表示，在欺詐與反欺詐的博弈中，傳統的重復收費、串換收費、偽造文書票據等違法違規(guī)行為將逐漸減少，更多由顯性轉向隱性;騙保形式也在經歷從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀、聯合騙保的演變過程，并呈現出跨地區(qū)、電子化特點。

比如，行為人起初持數張醫(yī)?？ㄔ谙鄬潭ㄡt(yī)院高頻次配藥，簡單的篩查規(guī)則即可發(fā)現;后來發(fā)展為大量租借醫(yī)?？ㄓ啥嗳朔止f作、分頭配藥，藥品銷往外地，故意規(guī)避監(jiān)管。近年來媒體曝光的“沈陽騙保案”“太和騙保案”，均揭露一些不良醫(yī)院存在假病人、假病情、假票據等“三假”騙保問題，應用傳統的病例檢查方法單從個體情況很難發(fā)現欺詐騙保行為。

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長郝春彭認為，現在欺詐騙保的行為不斷翻新和隱秘，從臺上欺詐轉入“地下”，過去的“天價醫(yī)療費”逐步轉變?yōu)榈统杀镜?ldquo;薅羊毛”，通過分解就醫(yī)，重復掛號，重復收費等等手段，一家醫(yī)院一年可以輕松獲得幾百萬乃至幾千萬的收入。

藍皮書稱，總結已查處的騙保案件，涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為大致可歸為4類14種。診療類包括過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、提供不必要的醫(yī)藥服務6種;收費類包括重復收費、超標準收費、分解項目收費3種;支付類包括超范圍支付1種;綜合類包括分解住院、掛床住院、串換藥品(醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施)、為轉賣藥品提供便利4種。

來源：《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告2021》

王震認為，在執(zhí)法實踐中對欺詐騙保行為存在認定難，調查取證往往涉及多個環(huán)節(jié)、多個對象，并需要形成經多方印證的證據鏈。鑒于醫(yī)療的專業(yè)性、復雜性和信息不對稱，對欺詐騙保行為的認定會面臨更多困難。

此外，打擊欺詐騙保還存在根治難。在當前醫(yī)院補償機制、收費價格和績效管理等改革尚未到位的情況下，部分醫(yī)院及醫(yī)師在利益驅動下誘導病人就醫(yī)的行為屢禁不止，甚至還會發(fā)生醫(yī)患合謀的騙保行為。不少販賣醫(yī)保藥品者為了非法收購藥品的巨額利潤鋌而走險，為騙保購藥人提供非法渠道，從而形成了從租借醫(yī)?？?、配藥轉賣到藥品外銷的整個利益鏈條。

郝春彭認為，當前“互聯網+”醫(yī)藥監(jiān)管存在盲區(qū)，現在符合條件的“互聯網+醫(yī)療服務”可以納入基本醫(yī)療保障范圍，但是，“互聯網+醫(yī)藥服務”的法規(guī)體系尚不健全，醫(yī)療保障基金支付和診療項目等具體政策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和風險都較大。

比如，“互聯網+醫(yī)療服務”診療過程中，對患者的身份認證、提供服務機構的資質和醫(yī)療服務范圍等，都需要進行嚴格的監(jiān)管和審查。對電子病歷、電子處方、就醫(yī)者的信息數據安全及用戶隱私保護等也提出更高要求，醫(yī)保部門實施對“互聯網+醫(yī)藥服務”使用醫(yī)保基金的監(jiān)管面臨更大的挑戰(zhàn)。

多部門聯手打擊騙保

“螞蟻搬家式”的騙保行為對于對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。藍皮書建議，建立以大數據為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系，在現有醫(yī)保結算數據的基礎上，不斷豐富大數據維度，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進銷存、“互聯網+”醫(yī)療服務等新領域數據，構建大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”，積極推動大數據技術向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，為打擊騙保、專項治理提供有力支撐。

第一財經了解到，國家醫(yī)保局與公安部正在加強大數據手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用，目前已選擇6個城市開展試點工作，探索構建“發(fā)現在早、打擊在小”的基金監(jiān)管機制，以實現醫(yī)保基金監(jiān)管的“精準打擊”。

藍皮書稱，我國雖已實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，但基金監(jiān)管的法治化規(guī)范化建設存在短板，迫切需要加快制定《醫(yī)療保障法》，并《條例》出臺的同時相應出臺配套的醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務規(guī)范或標準指南，保證醫(yī)療保障執(zhí)法的公平公正。

為完善行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，加強醫(yī)療保障行政部門與公安機關的協作配合，依法懲處騙取醫(yī)保基金犯罪行為，近日，國家醫(yī)保局、公安部聯合印發(fā)《關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，確立了行刑銜接的最高標準，采用了“應移盡移” “應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明確禁止的規(guī)定，堅持高標準、嚴要求。

下一步，國家醫(yī)保局將聚焦基層定點醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構內設定點醫(yī)療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫(yī)保基金行為、醫(yī)?？?span id="2e022wo" class="keyword">違規(guī)兌付現金等重點領域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，加強部門協作和數據共享，切實維護醫(yī)保基金安全。